ࡱ> MOLLbjbj$$.XF|F|] bbD$P,,,,,$n\'',,.,,,0L{50l5ll0''lb v:& .......................................................... (piecz wnioskodawcy) URZD MIASTA I GMINY BIE{UC ul. Warszawska 2 09-320 Bie|uD WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PRZEPROWADZENIE IMPREZY MASOWEJ I. WNIOSKODAWCA: 1. Nazwa firmy: ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. 2. Siedziba organizatora: ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. 3. Adres do korespondencji: ................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 4. Telefon: .................................................... Fax: ................................................................................... II. INFORMACJE O ORGANIZOWANEJ IMPREZIE: 1. Czas i miejsce planowanej imprezy: ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. 2. Charakter imprezy (masowa impreza artystyczno  rozrywkowa, masowa impreza sportowa, w tym mecz piBki no|nej): ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. 3. Program imprezy: ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. 4. Informacja o liczbie miejsc dla osb w obiekcie lub na terenie, gdzie impreza masowa bdzie organizowana: ............................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................. 5. Informacja o liczbie udostpnionych przez organizatora miejsc dla osb, ktre mog by obecne na imprezie masowej: ................................................................................................................................... 6. Informacja o ewentualnym uznaniu za imprez masow o podwy|szonym ryzyku: ................................................................................................................................................................. 7. Dane osoby reprezentujcej organizatora w zakresie zapewnienia bezpieczeDstwa osb uczestniczcych w imprezie masowej (kierownika do spraw bezpieczeDstwa): ................................................................................................................................................................... tel. kontaktowy ......................................................................................................................................... Bie|uD, dnia, ........ , ........., ............. r. ....................................................... podpis wnioskodawcy III. DO WNIOSKU NALE{Y DOACZY: 1. opini Komendanta Powiatowego Policji, wBa[ciwego dla miejsca przeprowadzania imprezy, 2. opini Komendanta Powiatowego PaDstwowej Stra|y Po|arnej wBa[ciwego dla miejsca przeprowadzania imprezy, 3. opini dysponenta zespoBw ratownictwa medycznego wBa[ciwego dla miejsca przeprowadzania imprezy, 4. opini PaDstwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego wBa[ciwego dla miejsca przeprowadzania imprezy, 5. graficzny plan obiektu lub terenu z zaznaczeniem: - miejsca, na ktrym odbywa si bdzie impreza (dotyczy terenu otwartego), - drg doj[cia i rozchodzenia si publiczno[ci, drg ewakuacyjnych drg dojazdowych dla pojazdw sBu|b ratowniczych i Policji, - punktw pomocy medycznej, - punktw czerpalnych wody do picia i do celw przeciwpo|arowych, - punktw informacyjnych, - lokalizacji hydrantw przeciwpo|arowych, - lokalizacji zaworw i przyBczy wody, gazu i energii elektrycznej, - lokalizacji innych punktw majcych wpByw na bezpieczeDstwo u|ytkownikw obiektu lub terenu, - rozmieszczenia sBu|b porzdkowych i sBu|b informacyjnych, - rozmieszczenia x , . H N   c d {}:<LN<=ǵooooooo___oooh"$B*CJPJ^JaJphh `B*CJPJ^JaJph%h"$5B*CJPJ\^JaJphh>B*CJOJQJaJph%hWVeh>B*CJOJQJaJph"h>5B*CJOJQJaJph(hWVeh>5B*CJOJQJaJph%h"$6B*CJPJ]^JaJphh"$B*CJPJ^JaJph%x . J L N ^ N h j  $7$a$gdH:$c7$^c`a$gd> $7$a$gd `v&ZOI(\./01:!b!$7$^`a$gd ` $7$a$gd `?@Blz vz~x *.<>Z\68bdpr $%0 :!b!j!l!n!߿h`_B*CJPJ^JaJphhH:B*CJPJ^JaJph%h `h"$B*CJPJ^JaJphh>B*CJPJ^JaJphh"$B*CJPJ^JaJphh `B*CJPJ^JaJphh"$B*CJPJ^JaJph4b!d!f!h!j!l!n!!d"<#$$B%%&'''((f))x8899:r; < $7$a$gd `n!!!!!!!!!! " "t"x"""""""""L####$$$ $~$$F%x%|%%%%%%%%%&&0&2&&&&&''''''''ɹɹɹɹɹɹɹɹɹɹɹɹɦɦɦɦɦ%h"$6B*CJPJ]^JaJph%h"$6B*CJPJ]^JaJphh"$B*CJPJ^JaJphh"$B*CJPJ^JaJph%h"$5B*CJPJ\^JaJph%h"$5B*CJPJ\^JaJph:' ( (("(X(Z((((())&)()f)j)))))))))*8x8|8889P9T9t9v9f:h:v:z: ;;0;2;;;;;;;;;$<(<<<<<<<==@=D=^=`=h=j=x=z===>ɷɷɷɷɷɷɷɷɷɷɷɷɷɷɷɷɷɷɷɷh"$B*CJPJ^JaJphUh"$B*CJPJ^JaJph%h"$6B*CJPJ]^JaJph%h"$6B*CJPJ]^JaJphHosb na imprezie oraz ewentualnym podziale osb na sektory, - rozmieszczenia punktw gastronomicznych, - lokalizacji sanitariatw, 6. regulamin obiektu wraz z informacj o sposobie udostpniania go uczestnikom imprezy masowej, 7. szczegBowy program i regulamin imprezy, 8. terminarz imprez masowych odbywajcych si wedBug ustalonego terminarza lub wedBug ustalonych zasad wraz z informacj o sposobie udostpnienia ich uczestnikom imprez, 9. informacj o stanie liczebnym sBu|by porzdkowej i sBu|by informacyjnej, 10. informacj o stanie liczebnym, organizacji, oznakowaniu, wyposa|eniu i sposobie rozmieszczenia sBu|b porzdkowych i sBu|b informacyjnych, 11. informacj o warunkach Bczno[ci pomidzy podmiotami biorcymi udziaB w zabezpieczaniu imprezy masowej, 12. pisemn instrukcja okre[lajca zadania sBu|by porzdkowej i sBu|by informacyjnej, 13. instrukcj postpowania w przypadku powstawania po|aru lub innego miejscowego zagro|enia, 14. informacj o zainstalowaniu na imprezie urzdzeD rejestrujcych obraz i dzwik, 15. polis ubezpieczeniow - w przypadku imprezy, na ktry wstp jest odpBatny (kwota gwarancyjna, zgodna z rozporzdzeniem Ministra Finansw), 16. wypis z wBa[ciwego rejestru dotyczcy prowadzonej dziaBalno[ci, 17. informacj o powiadomieniu komendanta terenowej jednostki organizacyjnej {andarmerii Wojskowej1. 18. harmonogram udostpniania obiektu lub terenu dla uczestnikw imprezy masowej, 19. rozmieszczenie miejsc i okre[lenie czasu, w ktrych prowadzona bdzie sprzeda|, podawanie ispo|ywanie napojw alkoholowych (nie dotyczy imprez masowych podwy|szonego ryzyka). IV. UWAGI: 1. Wniosek o wydanie zezwolenia wraz z zaBcznikami wymienionymi w punktach 5  17 powinien zosta zBo|ony w Sekretariacie Urzdu Gminy najpzniej na 30 dni przed planowan imprez. W tym samym terminie nale|y wystpi do wskazanych w punktach 1  4 podmiotw o opinie. Opinie musz by dostarczone nie pzniej ni| na 14 dni przed planowan imprez masow. 2. Zezwolenie wydawane jest nie pzniej ni| na 7 dni przed planowan imprez masow. 3. Na podstawie ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opBacie (Dz. U. z 2012r., poz. 1282 z pzn. zm.) za wydanie zezwolenia pobierana jest opBata skarbowa w wysoko[ci 82 zBotych pBatna przelewem na numer konta Urzdu Miasta i Gminy Bie|uD (wpBaty z tytuBu opBat skarbowych) lub w kasie urzdu. Zezwolenie na przeprowadzenie imprezy masowej nie zwalnia organizatora od uzyskania zgody zarzdzajcego terenem na jej zorganizowanie. 1 WypeBni w przypadku przeprowadzania imprezy masowej na terenie bdcym w zarzdzie jednostek organizacyjnych resortu obrony narodowej <&==>f?@.AAB$CDDDnGHfJhJxKzKL $7$a$gd `>>4>6><>>>Z>\>j>l>>>>>>>??X?Z?????????@@@@ @$@@@D@@@@@LANAzA|AAAAAPBRBzB|BBBdCfCCCCChDjDDDDDfEjEpErE~Eߺ%h"$5B*CJPJ\^JaJph"h"$B*CJH*PJ^JaJphh"$B*CJPJ^JaJphh"$B*CJPJ^JaJphF~EEEEEEEEEEEE F FFBFDFPFRFVFZFFFFFFGGGG G.GJGNGZG^GhGjGnGtGGGGGGGGGHHHHHHH^I`IIII߼߼߼߼߼߼%hH:5B*CJPJ\^JaJph%h"$5B*CJPJ\^JaJph%h"$5B*CJPJ\^JaJphh"$B*CJPJ^JaJphh"$B*CJPJ^JaJphh `B*CJPJ^JaJph;IIIIIII\J^JdJfJ$K&K.K0KxKzK~KKơ|iiYD1%h"$6B*CJPJ]^JaJph(h"$6B*CJH*PJ]^JaJphh"$B*CJPJ^JaJph%h"$5B*CJPJ\^JaJph%h"$5B*CJPJ\^JaJph000"h `h"$5CJPJ\^JaJ"h `h"$5CJPJ\^JaJ%hH:5B*CJPJ\^JaJph%h `5B*CJPJ\^JaJph%h"$5B*CJPJ\^JaJph%h>5B*CJPJ\^JaJphKKLLLLLLL%h"$6B*CJPJ]^JaJph%h"$6B*CJPJ]^JaJph,1h. A!n"n#R$R% ^ 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHV`V Normalny*$1$$CJKHPJ^J_H9aJmHsHtH9JA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy J/J Absatz-StandardschriftartRR NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJDBD Tekst podstawowy x*/"* Lista^JH2H Podpis1 xx $CJ6^JaJ]0B0 Indeks $^J4WQ4 `_` Pogrubienie5\PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ] Xn!'>~EIKL()*+b! <L'8@0(  B S  ?NQ~_ ipq  g \ _ >"$/?& ``_H:] _ @ ] @$@<@ $&(8Unknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial3*Ax Times7.{ @CalibrieTimesNewRomanArial Unicode MSO.  k9Lucida Sans Unicode5MangalA BCambria Math"A h!'p% ;;! 0M M 3q P/?&!xxAgata Androsiuk blaszczykbOh+'0t  $ 0 < HT\dlAgata AndrosiukNormal blaszczykb6Microsoft Office Word@e@@#ڷ@{՜.+,0 hp|  ;M   Tytu  !"#$%&'()*+,./0123456789:;=>?@ABCEFGHIJKNRoot Entry F0{P1Table-lWordDocument.XSummaryInformation(<DocumentSummaryInformation8DCompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q