ࡱ> CEB(bjbj*0% BB$8     MMM!RQM @MMMBB  dMBR  M:{," `\`Kiz0 !iX!!4MMMRMMMMMMM!MMMMMMMMM : ......................................., ....................................... Dane osoby udzielajcej peBnomocnictwa: miejscowo[ data ....................................................................... (imi i nazwisko) ....................................................................... (adres zameldowania lub ostatni w przypadku braku) ....................................................................... PESEL PeBnomocnictwo Upowa|niam Pani/Pana ........................................................................................................................ legitymujc/ego si dowodem osobistym seria ..................... nr ........................................ zam. pod adresem: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ....................................... nr PESEL do reprezentowania mnie przed Urzdem Miasta i Gminy Bie|uD w sprawie (nale|y zaznaczy wBa[ciwe w kratce): zameldowania na pobyt staBy / czasowy trwajcy ponad 3 miesice pod adresem*: ....................................................................................................................................................................., wymeldowania z pobytu staBego / czasowego trwajcego ponad 3 miesice* z adresu: ....................................................................................................................................................................., zgBoszenia wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej na okres dBu|szy ni| 6miesicy ..................................................................................................................................................., (nazwa kraju) 2 X P    6HT`bPnpѼತzhZLh~mgB*CJ^JaJphhWLB*CJ^JaJph"h~mgCJPJ^J_HaJnHtHhB*CJ^JaJphhB*CJ^JaJphh B*CJ^JaJphh~mgB*CJ^JaJphh~mgCJ^JaJ h~mg^Jh~mg5CJ PJ\^JaJ h~mg5CJPJ\^JaJjh~mgUh~mgCJPJ^JaJh~mgCJPJ^JaJ 2 V X P   6 bV^V & F T^dh $dh7$a$7$ $ B%7$a$$7$a$J .!""$$$`$$$dz񥓑ucUGh~mg0JB*CJaJphhWLB*OJQJ^Jph#h~mgB*CJOJQJ^JaJphh~mgB*CJ^JaJphh~mgB*CJ ^JaJ phU#h~mgB*CJOJQJ^JaJphh~mgB*OJQJ^Jph&h~mgCJ\^JaJfHq h~mgCJ^JaJh~mgB*CJ^JaJph"h~mgCJPJ^J_HaJnHtHh~mgB*CJ^JaJphb .!""$$$$$$$-DM ^ $-DM a$$`a$$a$V^V -DM & F T^ VT^V`TzgBoszenia powrotu z wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej, odebrania za[wiadczenia ze zbiorw meldunkowych. Powy|sze dotyczy tak|e moich nieletnich dzieci ............................................................................................... (imiona, nazwiska i daty urodzenia dzieci) ............................................................................................................................................................................... Niniejsze peBnomocnictwo obejmuje w szczeglno[ci zBo|enie formularza zgBoszenia meldunkowego lub wniosku o wydanie za[wiadczenia oraz odebranie potwierdzenia zameldowania lub za[wiadczenia. & & & & ......& & ...& & & & & & & & & & & & & (czytelny podpis osoby udzielajcej peBnomocnictwa) * niepotrzebne skre[li UWAGA: OryginaB lub uwierzytelniona kopia peBnomocnictwa zostanie doBczona do akt sprawy. OpBacie skarbowej w wysoko[ci 17 zB podlega zBo|enie peBnomocnictwa w tej sprawie. OpBacie nie podlegaj peBnomocnictwa udzielone: maB|onkowi, rodzicom, dzieciom, dziadkom i rodzeDstwu. SkBadajcy peBnomocnictwo jest zobowizany doBczy dowd wniesienia opBaty skarbowej, za zBo|enie peBnomocnictwa, na nr konta: & & & & & & & & & & & & & & & & lub w kasie urzdu.   $$$$%X&((H(J(p(r((((((ղh~mgCJaJh~mgh~mgCJaJ h~mgh~mghWLCJaJ h}YCJh~mgh~mg0J5CJaJh~mgh~mgCJaJh~mgB*CJaJphh~mgB*CJaJphh~mgCJaJ$$$%r(t(v(x(z(|(~(((((((((((((((FfW$G$If$-DM a$gd~mg $-DM a$((((((((((($-DM a$gd~mgFf$G$If (. A!n"n#n$n% U$$If!v h5D5D5D5D5D5D5D5D5 D5 D5 X#v D#v X:V 4a5 D5 X/ / / / 4 FaFf4pn^kd$$If4a DT d DDDDDDDDDDX,,,,44 FaFf4pnU$$If!v h5A5A5A5A5A5A5A5A5 A5 A5 U#v A#v U:V 4*5 A5 U/ / / / 4 FaFf4pn^kd$$If4* AE I AAAAAAAAAAU,,,,44 FaFf4pn^ 2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHV`V Normalny*$1$$CJKHPJ^J_H9aJmHsHtH9JA`J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy :/: WW8Num2z0CJ OJQJaJ LoL Domy[lna czcionka akapitu14W@4  Pogrubienie5\R2R NagBwek1 x$OJQJCJPJ^JaJDB2D Tekst podstawowy x*/1B* Lista^JHRH Podpis1 xx $CJ6^JaJ]0b0 Indeks $^JR^@rR Normalny (Web)1$*$KHPJ^J_HtHPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] E !E 0$( b$(( 8@d(    B]]#" ?   B]]#" ? 6 3 fE thyTHT% F u1P k % 1 2 @ A F 78^d  F ^`OJQJCJ aJ %P^`P@@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0`WW8Num2j]~mg}Y WL% ' @LE HH H HHHUnknownG* Times New Roman5Symbol3. * ArialyDTimesNewRomanPS-BoldItalicMTCourier NewO.  k9?Lucida Sans Unicode5Mangal?= * Courier NewA BCambria Math" h6G &' i  ! 24 = 2q P~mg!xxAgata AndrosiukaniaL  Oh+'0p   , 8 DPX`hAgata AndrosiukNormalaniaL9Microsoft Office Word@Ik@@@FOKi ՜.+,0 hp   South Hell   Tytu  "#$%&'()*+,-./013456789;<=>?@ADRoot Entry F@h`KFData 1Table!!WordDocument*0SummaryInformation(2DocumentSummaryInformation8:CompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q